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国家医保局:医疗机构满足这6个条件 可申请定点

近日,国家医保局发布《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》,并于2021年2月1日起施行。

哪些机构可以申请定点,需要满足哪些条件?基层医师公社为大家整理如下:

这几类机构可以申请医保定点

一、综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

二、专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

三、社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

四、独立设置的急救中心;

五、安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

六、养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议,其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用,由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

申请医保定点,必须满足6个条件

一、正式运营至少3个月;

二、至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

三、主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;

四、具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

五、具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;

六、符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

提交医保定点申请,这些材料必备

一、定点医疗机构申请表;

二、医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

三、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

四、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

五、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

六、省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

受理申请材料后,需要评估这些内容

一、核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;

二、核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;

三、核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;

四、核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度,卫生健康部门医疗机构评审的结果;

五、核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的,应将其纳入拟签订协议医疗机构名单,并向社会公示。对于评估不合格的,应告知其理由,提出整改建议。自结果告知送达之日起,整改3个月后可再次组织评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。

省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上,根据实际情况,制定具体评估细则。

有以下情形之一,不予受理定点

一、以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

二、基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

三、未依法履行行政处罚责任的;

四、以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;

五、因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

六、因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

七、法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;

八、法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

九、法律法规规定的其他不予受理的情形。

有以下行为的机构,将被解除医保协议

医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除,协议关系不再存续,协议解除后产生的医药费用,医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的,经办机构应解除医保协议,并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单:

一、医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

二、以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

三、经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;

四、为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;

五、拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等,情节恶劣的;

六、被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;

七、定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;

八、医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中,发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

九、被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;

十、法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定,或有违法失信行为的;

十一、未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

十二、定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;

十三、根据医保协议约定应当解除医保协议的;

十四、法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

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